Akademik Veri Yönetim Sistemi
Tezin Türü: Doktora
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2019
Tezin Dili: İngilizce
Öğrenci: Lana Bahram KHIDHER
Danışman: Murat Eskitaşcıoğlu
Özet:
Khidher LB. CAD/CAM
Restorasyonlarında Farklı Basamak Genişliklerinin Dayanım Üzerine Etkisinin
İncelenmesi, Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Diş
Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı, Doktora tezi, Van
2019. Bu çalışmanın amacı
CAD/CAM sistemi ile üretilen koping dizaynın farklı basamak genişliklerine (0.5
mm, 1.0 mm ve 1.5 mm shoulder) sahip olan restorasyonların kırılma dayanımının
etkisinin incelenmesidir.
Bilimin
çeşitli alanlarındaki son gelişmeler dijital teknolojide kendini göstermiş, ve
bu teknoloji tıbbın birçok alanı dahil günlük yaşamımızın birçok alanında
kullanılmaya ve hatta diş hekimliğinin çoğu alanında da giderek yoğun bir
şekilde ilgi görmeye başlamıştır.
Hasta
başı uygulamalarının bilgisayar destekli tasarım/bigisayar destekli üretim CAI CAD/CAM
çözümleri; inley, kron, köprü, implant abutmenti ve diğer dental protezlerinin
yapımında yaygın bir kullanım alanı bulmaktadır. CAI CAD/CAM sisteminin, dental
restorasyonların otomatik olarak tasarlanmasında ve üretilmesinde kullanılan
bir dizi dijital cihaz ve yazılımdan oluştuğu düşünülebilir.
Dayanıklı materyallerin
kullanıldığı restorasyonların, zayıf estetik görünüme sahip olduğu düşünüldüğü
eski dönemlerin aksine günümüzde CAI CAD/CAM materyalleri ile hem dayanıklı hem
de üstün estetiğe sahip restorasyonların üretimi mümkün hale geldiği için diş
hekimlerinin seçimi oldukça kolaylaşmıştır.Son zamanlarda diş renginde
restorasyonlar üretebilmek için çeşitli materyallerin CAI CAD/CAM sistemiyle
birlikte kullanılması dental kliniklerde oldukça yaygın hale gelmiştir. Örneğin
seramikler (estetik seramikler,yüksek dayanımlı seramikler ve zirkonya), hibrit
seramikler ve CAI CAD/CAM kompozitleri, fiberle güçlendirilmiş rezinler,
polimerler, metaller vb.
Ancak tam seramik
materyallerin ve cam seramiklerin kırılma dayanımları göz önünde
bulundurulduğunda diş hekimleri bu gibi materyalleri klinik uygulamada
kullanmaktan kaygı duymaktadırlar. Son zamanlarda seramik kron hazırlığı ile
ilgili klinik ve temel bilgiler çok daha fazla dikkat ve ilgi çekmiştir.
Bununla birlikte klinik takipler, seramik restorasyon kullanan hastalarda
karşılaşılan en büyük sorunun meydana gelen kırıklar olduğunu göstermektedir. Zimmermann ve arakadaşlarının yaptığı çalışma 2017,
sabit protezlerde marjinal bölgede görülen streslerin, kron kalınlığının
özelliklede basamak genişliğinin arttırılmasıyla azaltılabileceğini
göstermiştir.
Marjinal alanlarda
esneklik (duktilite) gösteren metallere göre kırılgan yapısı olan tam seramik
restorasyonların dayanıklılığı için bu daha önemli bir konudur. Bunun yanı sıra
çoğu araştırmacı, kesilen dişin basamak tasarımını kronların marjinal uyumunda
ve kırılma direncinde önemli faktörlerden biri olduğunu bildirmiştir. Diğer
araştırmacılar ise protetik restorasyonların prognozunu iyileştirmede yüksek
mekanik dayanıklılığın yanı sıra yeterli marjinal ve internal uyum ve iyi bir
yapıştırıcı siman seçiminin en önemli faktörler arasında olduğunu öne
sürmektedir .
Bu araştırma, basamak
genişliğinin, seçilen iki restorasyon materyalinin dayanımı üzerindeki
etkisinin önemini değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Materyal olarak CAI
CAD/CAM sistemi kullanılmak üzere lityum disilikat ve feldispatik seramikler
tercih edilmiştir. Bu iki materyal dental kliniklerde en yaygın kullanılan
materyallerdir. Bu materyallerin kullanımları ve uygulamaları araştırılmış ve
sonuçlar mevcut projede sunulmuştur. CNC de elde edilen nikel krom day üzerinde
kronların üretimi için kor tasarımları yapılarak, sadece basamak genişlikleri
arasında farklılıklar olacak şekilde uygulama yapıldı. Belirlenen shoulder basamak
genişlikleri sırasıyla; 0.5 mm, 1.0 mm ve 1.5 mm’dir. Sonuçlar detaylı bir
şekilde elde edilen istatistiksel verilere göre tartışılmıştır. Elde edilen
bulgular araştırılan konu hakkındaki bilgi eksikliğine ışık tutacağı gibi,
diğer dental metaryaller ile daha detaylı çalışmaların yapılabilmesinde imkan sunacaktır.
Dişlerin kron harabiyeti,
klasik tedavi yöntemleriyle bir dereceye kadar restore edilebilmekte ve fazla
madde kaybı nedeniyle oluşan eksiklikler sabit protetik uygulamalarla
giderilebilmektedir. Böylece hastada kaybedilen estetik, fonetik ve çiğneme
ihtiyaçlarının sağlanması mümkün olmaktadır.
Diş hekimliğinde, hızla
artan materyal bilgisi, bu bilgilere dayalı in vitro uygulama gereksinimini
arttırmaktadır. Ağız içinde kullanılan materyallerin stres koşullarında
değişimleri, restoratif materyallerin seçimine, bunların özelliklerine, ve
klinik gereksinimlerinin kombinasyonuna bağlıdır. Oral kavitede kullanılan bir
materyalin buradaki kuvvetlere dayanabilmesi için yeterli dirençte olması
gerekirlidir.
Bilgisayar simulasyonları
yoluyla kontrollü üretimden elde edilen başarılı sonuçlar, diş hekimliği
alanındaki restorasyonların da bilgisayar destekli olarak üretilmesi fikrinin
oluşmasını sağlamıştır ve bilgisayar destekli dental tasarım (CAI CAD-Computer
Aided Design) geliştirilmiştir. Hem çalışma yöntemlerinin kolaylaştırılması hem
de daha yeni ve daha iyi materyallerin kullanılabilmesi için CAI CAD/CAM
sistemlerinin kullanımı oldukça önemlidir.
Diş hekimliğinde, estetik
ihtiyaçların karşılanması için geliştirilen tam seramik restorasyonların
yapımında farklı metodlar kullanılmaya başlanmıştır. Bilgisayar ve otomasyon
teknolojisinin ilerlemesi ile birlikte diş hekimliğinde restorasyon yapım
yöntemleri değişmektedir. Özellikle bilgisayar tasarımla üretimde yüksek
kalitede materyallerin kullanılabilmesi ve ortaya çıkan düşük maliyet tedavide
yeni olasılıklara imkan tanımıştır. Böylece geleneksel ölçü alma yöntelerin
kullanılması yanında, bilgisayar destekli tasarım CAD ve bilgisayar destekli üretim
CAM adı verilen CAI CAD/CAM sistemler, gelişmiştir.
CAM (Computer Aided
Manufacturing – Bilgisayar Destekli Üretim); ölçülen ve planlanan veriler
kullanılarak bilgisayar yardımıyla üretimin yapılması anlamını taşır. Diş
hekimliğinde restorasyonların otomatik olarak yapımı ilk olarak, CAI CAD/CAM
sisteminin kurucusu olarak kabul edilen Francois Duret tarafından 1971 yılında
gerçekleştirilen sistemle gündeme gelmiştir .
CAI CAD/CAM sistemleriyle
ilgili çalışmalar, 1979 yılında Heitlinger ve Rodder tarafından, 1980’de ise
Moermann ve Brandestini tarafından gerçekleştirlmiştir. İlk dental CAI CAD/CAM
sistemi, 1983 yılında, Fransa’da Garanciere konferansında sunulmuştur. Klinik
ortamında hazırlanan, herhangi bir laboratuar işlemine tabi tutulmadan şekillendirilen
ve ağızda uygulanan ilk kuron protezi 1985’te yapılmıştır.
Geleneksel ölçü
yöntemlerini ortadan kaldırmak, yapılacak restorasyonun doğal anatomisine,
fonksiyonlarına ve preparasyonuna göre bilgisayar yardımıyla tasarım yapmak,
masa başında yüksek kalitede restorasyon üretebilmek (mekanik direnç, yüzey
kalitesi, kenar uyumu) ve daha iyi bir estetik sağlamak amacıyla CAI CAD/CAM sistemleri geliştirilmiştir.
Procera, Cercon, Cicero
ve Cerec gibi çesitli CAI CAD/CAM sistemleri, inley, onley, kuron ve sabit
parsiyel protezlerin yapımı için geliştirilmiştir. Cerec sistemleri hem
laboratuvarda hem de ofiste kullanılabilen sistemlerdir. Kullanıcıların tasarım
üzerinde yapabildikleri değişimler, farklı CAI CAD/CAM sistemlerinde farklı
oranlardadır; daha güncel olan birçok sistemde diş hekimi tasarımın hemen her
özelliğini değiştirme gücüne sahipiken, ilk sistemler kullanıcının yapacağı
değişimlere neredeyse hiç izin vermemiştir.
Bunun yanında optik veri
transferi birimleri gibi, tasarıma ait yazılımlar da ilgili sisteme özeldir ve
farklı sistemler arasında yazılım uyumu gözlenmez. Restorasyonun tasarımının tamamlanmasıyla,
CAD yazılımı sanal modeli CAM birimine iletir ve restorasyonun üretimi
başlatılır. Günümüzde kullanımda olan çoğu sistemde genellikle su soğutması
altında, metal veya seramik blokların, çeşitli şekil ve boylardaki elmas disk
ve çeşitli frezler ile aşındırılması yoluyla istenen restorasyonlar elde
edilir.
Seramik, silikat
yapısında topraksı bir materyal olup kelime olarak Yunancada "çömlek"
anlamını taşıyan‚ "keramos" kelimesinden türevlenmiştir. Seramik,
inorganik ametaller için kullanılan genel bir isimdir. Bu grup, silikatlar,
camlar, nitritler, metal oksitler ve çimentoları da içermektedir. Birbirleri
içinde çözünmeyen elementlerin düşük ısıda eriyerek şekillendiği seramik
materyali ise porselen olarak tanımlanır.
Diş
hekimliğinde ise porselen terimi için dental seramik kavramı da
kullanılabilmektedir. 1965 yılında, Mc Lean ve Hughes, esası %40-50 oranında
alümina kristalleri ile güçlendirilmiş jaket kron yapımını geliştirerek
günümüzde kullanılan tam porselen yapıların temelini oluşturmuşlardır.
Parsiyel
kuronlarda (inley, onley, laminate, rezin bağlantılı kuronlar), tam kuronlarda,
konvansiyonel köprülerde, post-core' larda, implant sistemlerinde, ve çene-yüz
protezlerinde kullanılabilir.
Tam
seramik restorasyonlarda başarısızlığın nedenleri:
Ø Hekime ve laboratuara bağlı
olanlar:
·
Seramik restorasyonda diş desteğinin yetersiz
olması.
·
Hatalı yüzeyler oluşturan seramik
kalınlığındaki ani değişimler.
·
Seramiğin düzensiz biçimde pişirilmesi ve kondensasyonu
kritik noktalarda mekanik kusurlara yol açar. Termal şok ile meydana gelen
mikro çatlaklar ve aksiyolingual kenardaki büyük hava boşluğu kırıklara sebep
olur.
·
Düzeltilmeyecek derecede maloklüzyona sahip
bireylere restorasyonun uygulanması.
·
Dişleri sıkma (Bruksizm) gibi aşırı basınç
oluşturan, mandibulanın parafonksiyonel hareketlerinin varlığı
·
Travmatik zararlar.
Tam seramik restorasyonlarda
dayanıklılığı etkileyen parametreler:
Ø Hekim,laboratuar ve
materyale bağlı olanlar:
·
Destek diş dokusu ve preparasyonun şekli.
·
Restorasyonun uyumu ve
formu.
·
Siman özellikleri.
·
Materyalin mekanik
özellikleri.
·
Oklüzal temaslar sebebiyle
oluşan stres dağılımı.
·
Yapım tekniği.
·
Materyalin kalınlığı.
·
Isısal hareketler
sebebiyle biriken stresler.
Vitrifikasyondan
sonra cam yapısı nedeniyle seramikler tamamen kırılgandır. Kayma ve dislokasyon
oluşmaz. Sıkıştırma dayanımı yüksek olduğu için teorik olarak basma
kuvvetlerine karşı direncleri fazladır. Çekme ve makaslama kuvvetlerine karşı
direnici ise oldukça azdır. Normal bir porselenin içinde küçük düzensizlik,
çatlak ve pörözite mevcuttur. Bu yüzey bozuklukları düz hattan sapma gösteren
çatlaklara sebep olabilir. Bu yarıklar gerilimin yoğunlaşmasından kaynaklanır.
Plastik deformasyon ile metallerde bu gerilim giderilebilir fakat porselenler
oldukça kırılgan materyaller olduğundan gerilim boşalması imkansızdır.
Eğer
malzeme bir çekme gerilimi altında değilse yoğunlaşmış gerilim, porselen gövdesinin
dayanıklılığını kolayca aşacağından çatlağın derinliği artar. Çatlağın
derinliği arttıkça gerilim yoğunluğu da artar ve kolayca kırılgan bir yapı
meydana gelir. Bu durum seramik gövdelerde çokça oluşan patlayıcı bir kırılmayı
açıklar. Öte yandan sıkıştırma kuvveti altında çatlak kendiliğinden büyümediği
için gerilime çok daha iyi bir şekilde direnç gösterir.
Stres
(Gerilim): Bir maddeye uygulanan kuvvet sonucunda bu etkiye karşı birim alanda
meydana oluşan tepkiye stres denir. Basınç ve stresin birimleri aynı olmasına
rağmen basınçta temel olarak sıkışma tipi kuvvetlerin varlığı söz konusudur.
Uygulanan kuvvet sonrasında sıkışma (compressive stress), gerilme (tensile
stress) ve makaslama (shear stress) olmak üzere üç farklı şekilde stres meydana
gelebilmektedir.
Strain
(Gerinim): Üzerine kuvvet uygulanan bir cisimde bir deformasyon meydana gelir.
Cismin bir strese maruz kalması sonucu cismin her birim uzunluğunda oluşan
değişim gerinim olarak ifade edilir.
Oral
kavitede protezin yapısını meydana getiren materyallerde yorulma oluşur ve
kırılma ya da aşınma buna bağlı olarak gerçekleşir. Dolayısıyla araştırmacılar,
protez yapımında tercih edilen materyallerin aralarındaki ya da iç
yapılarındaki farklılıkların tespiti ve yorulmaya karşı dayanıklı olan materyallerin
belirlenmesi için laboratuarda yorulma testleri üzerine yoğun olarak
çalışmaktadırlar.
Temel
materyal özelliklerinin elde edilmesi ya da kullanım ömürlerinin arttırılması
ve özel tasarımların değerlendirilmesine yönelik verilerin sağlanması amacıyla
testler uygulanmaktadır. Bunlardan birisi de oklüzal yüzeye yükleme yapılabilen
çiğneme simulatörü test cihazları ile gerçekleştirilebilir.
Cam ve
seramikler kırılgan materyaller olduklarından dolyı, yapımları sırasında
önceden oluşmuş defektler içerebilirler. Bunlar çatlak gelişimi için zemin
hazırlar. Kritik stresin derecesi ve çatlakların boyutu bu materyallerin
kırılma direncini belirler. Kırılma değerinin altındaki değerlerde çatlaklar
korunabilir fakat bu değeri aşan streslerde katastrofik bir çatlak gelişimi
gerçekleşir. Özellikle silika içeren camlar ve bu materyaller durgun bir
yorulmaya maruz kalmaktadırlar. Bunun yanında, çatlaklar daha stabil bir
şekilde de meydana gelebilir. Çeşitli kristalin seramiklerde döngüsel yorulma
etkileri gözlenmektedir. Materyal her ne kadar plastik özelliği taşımasa da,
döngüsel stres uygulaması esnasındaki başarısızlık süreçleri, benzer stres
değerlerinde statik yorulmaya göre daha az olmaktadır.
Kuron preparasyonlarında başarıyı
belirleyen en önemli aşama dişlerin kesimidir. Kesim aşamasında genel
kuralların yanı sıra işlemi kolaylaştıran ve daha iyi sonuç elde edilmesini
sağlayan ayrıntılar bilinir ve uygulanır ise başarıya ulaşmak daha olası hale
gelecektir. Kuron kenarları dişeti
seviyesine göre dişetinin altında, dişeti seviyesinde ve dişetinin üzerinde
olabilir. Kuron kenarları estetik açıdan doğal dişin mukoza içersinden çıkış
görüntüsü (emerge profile) elde edilmek istenilen, özellikle ön bölgelerde veya
diş renginin koyu olduğu ve restorasyon ile renk değişikliği hedeflenen
olgularda. Hazırlanma şeklinde anatomik sınırları izlemek önemlidir. Aksi
halde rahatsız olan dişetinde ilerleyen dönemlerde boyutsal değişiklik
olacağından kenar açıklığı problemi ile karşılaşılabilir. Tüm seramik restorasyonların
başarısında biyouyumluluk, estetik, doğal görünüm ve düşük plak birikimi gibi
özelliklerin yanında bir diğeri de klinik olarak uzun ömürlü olmasıdır.
Restorasyonun uyumu direkt olarak dişin preparasyonu ve restorasyon yapımı için
kullanılan sistemin hassasiyeti ile ilişkilidir. Basamaklı preparasyonlar
basamak tabanı ile dişin dikey duvarı arasındaki açıya göre iki ana grupta
sınıflanabilirler: geniş açı yapan şev (chamfer), dik açı yapan omuz (shoulder).
Özdemir
ve Aladağ (2018), diş preparasyonu ve marjinal basamak dizaynının protetik
restorasyonlarda kullanılan materyallerin kırılma dayanımında önemli rol
oynadığını ve olduğunu belirlemişlerdir. Preparasyon sırasında oluşturulan
basamak, çiğneme kuvvetinin dişe dengeli dağılmasını sağlarken, kronun statik
dayanıklılığını da arttırır.
Bu amaç doğrultusunda,
restorasyonları tasarlayıp üretmek için CAI CAD/CAM (Cerec AC) sistemi
kullanıldı. Feldspatik cam seramik (Cerec Blocs), lityum disilikat (e.max CAD)
materyalleri kullanılarak 120 μ siman film aralığında
12’şer adet örnek ile 6 araştırma grubu oluşturuldu. Restorasyonların alt yapı
dayanakları olarak 72 adet nikel krom metal day, 12’şer adet örnek üç farklı basamak
genişliklerinden hazırlandı (0.5 mm, 1.0 mm ve 1.5 mm). CAI CAD/CAM sistemi ile
kırılma dayanımı testi için, üretilen restorasyonlar, koping olarak kullanılan
daylar üzerine PanaviaV rezin simanla simante edildi. Tüm örnekler universal
test cihazında dayanımları ölçülmek üzere kırılma testine tabi tutuldular.
Bulgular: (F1 Grubu) 0.5
mm basamak genişliğine sahip feldispatik cam
seramikten üretilen materyaler ortalama olarak 1873 N kırılma dayanımına sahipiken
(L1 Grubu) 0.5 mm basamak genişliğine sahip Lityumdisilikat materyaller 1527 N ortalama kırılma
dayanımı göstermiştir.
(F2 Grubu) 1.0 mm basamak
genişliğine sahip feldispatik cam
seramikten üretilen materyallerin ortalama kırılma dayanımı. 2028 N iken (L2
Grubu) 1.0 mm basamak genişliğine sahip Lityumdisilikattan üretilen materyalerin ortalama
kırılma dayanımı 2489 N bulunmuştur.
(F3 Grubu) 1.5 mm basamak
genişliğinde feldispatik cam
seramikten üretilen materyallerin ortalama kırılma dayanımı 1296 N olarak
bulunuriken (L3 Grubu) 1.5 mm basamak genişliğind Lityumdisilikattan üretilen materyallerin ortalama
kırılma dayanımı 2721 N dur. Sonuçlar istatistiksel
olarak (Annova, Mann-Whineytest, ve Kruskal-Wall’s) testi ile test edilmiştır.
Tüm kırılma dayanımı verilerinin mutlak minimum değeri,
1.0 mm basamak genişliğine sahip feldspatik cam seramik için kaydedilmiş olup,
513 N' dur. Maximum dayanım değeri ise basamak genişliği 1.5 mm olan lityum
disilikattan elde edilen seramik materyal için bulunan 4518 N' dur.
Çalışmada Lityumdisilikat
materyallerin 1.5 mm basamak
genişliğında kırılma dayanımın ortalama değeri, 2721±967 N olarak bulunmuş iken
1.0 mm basamak genişliğinde 2489±1100 N'ye düşmüştür, 0.5 mm basamaklı
genişliğinde ise minimum kırılma dayanımın değeri 1527±674 N olarak tespit
edilmiştır. Sonuç olarak, basamak genişliklerinin artması, lityum disilikattan üretilen materyallerin kırılmaya dayanımını doğru orantılı olarak artırmıştır.
Feldspatik cam seramikten
0.5 mm basamak genişliklerinde üretilen materyallerin ortalama kırıma dayanımı
1873 ± 530 N olarak bulunurken 1.0 mm basamak genişliklerinde Feldspatik cam seramikten
üretilen materyallerinki ortalama
2028 ± 724 N olarak bulunmuştur, 1.5 mm basamak genişliklerinde
Feldspatik cam seramikten üretilen materyallerde ise 1296 ± 642 N kırılma
dayanım değeri ölçülmüştür.
Sonuç olarak, kırılma dayanımı artış 0.5 mm
basamak genişliklerinden 'den 1.0 mm basamak genişliklerinde doğru orantılı
olarak artarken 1.5 mm genişliğinde dayanım kuvvetinde azalma tespit edilmiştir.
Tartışma ve sonuç:
Dental restorasyonların hastalar tarafından uzun süre kullanılması diş
hekimlerinin her zaman ana hedeflerinden biri olmuştur. Ancak, hayat tarzındaki
değişiklikler beslenme alışkanlıklarını etkilemiş, asitli içecek, yumuşak-yapışkan
gıda tüketiminin artması sonuç olarak dental çürüklerin büyük bir problem
olarak karşımıza çıkması direkt ve indirekt restorasyonların kullanımının
artmasına neden olmuştur.
Yaşamımızın hemen hemen tüm alanlarına girmiş olan modern
teknoloji ile birlikte, ileri teknoloji yöntemlerini kullanarak en kısa sürede,
kolay ve hızlı bir şekilde ihtiyaç duyduğumuz ürünlerin elde edilmesini sağlanmaktadır.
Bu gelişmelere paralel
olarak özellikle 20. yüzyıl boyunca, dental materyaller ve teknolojideki
gelişmeler ile dental cihaz üretiminde dikkat çekici ilerlemeler
kaydedilmiştir. Günümüzde CAI CAD/CAM sistemi uygulaması ile protetik
tedavilerde farklı materyaller kullanılarak implant ya da kron alt yapısı
üretmek artık daha kolaylaşmıştır. Bu sistem günümüzde dijital dişhekimliği adı
ile diş hekimliğinin farklı bölümlerinde kullanılan uygulamalı bilimlerden biri
haline gelmeye başlamıştır. Ancak yinede yakın gelecekte protetik tedavilerde
bu teknolojinin kullanımında büyük oranda bir gelişme beklenmektedir.
Bu gelişmeler doğrultusunda,
son zamanlarda geliştirilen CAI CAD/CAM sistemleri ile üretilen
restorasyonların performansı özellikle son 10 yılda çarpıcı bir şekilde
ilerleme kaydetmiş ve klinik başarıdaki rolleri hakkında önemli kanıtlar elde
edilmiştir.
Bunun sonucu olarak, son birkaç on yıllık süreçte dental CAI
CAD/CAM tekniği üzerine yapılan araştırmalarda büyük ve hızlı bir artış
olmuştur. Bu yeni teknoloji önümüzdeki yıllarda indirekt dental
restorasyonların üretilmesinde geleneksel teknik ve materyallerin yerini alma
potansiyeline sahip olabileceklerdir. Bununla birlikte her yeni teknoloji gibi
CAI CAD/ CAM sistemler’de yüksek maliyete sahiptir.
Nitekim, dişlerin doğal
yapısı göz önünde bulundurulduğunda her açıdan ideal olabilecek hiçbir materyal
yoktur, yine de bu konuda seramiklerin fiziksel ve biyolojik özellikleri son
yıllarda önemli ölçüde geliştirilmiştir. Tam seramik kronlarda estetik ve dayanıklılık
üzerine elde edilen başarılar bu gelişmelerin bir göstergesidir. Gelecekte
dental seramikler üzerine daha kapsamlı çalışmaların yapılması daha dayanıklı
ve iyi seramik restorasyonların üretilmesine imkan sunacaktır. Şüphesiz,
önünümüzdeki yıllarda dental seramikler alanında büyük bir ilerleme
kaydedilecektir. Geliştirilmiş fiziksel ve mekanik özellikleri ile
birlikte dental restorasyonlarda form, fonksiyon ve estetik çizgide beklenen
başarıyı sağlayacaktır.
Bu çalışmanın ana amacı, CAI CAD/CAM den iki farkli
materyal (feldspatik cam seramik ve lityum disilikat ile üç farklı tam basamak (0.5 mm,1.0 mm ve 1.5
mm) genişliğinde üretilen koping kronlardaki kırılma dayanımı üzerine olan
etkisinin incelenmesidir.
Mevcut araştırmanın sonucunda kırılma dayanımın standart
sapmasının, seçilen tüm grup arasında (0.5 mm, 1.0 mm, ve 1.5 mm) basamak
genişliğinde lıtyum disilikatta sırasıyla 1100 N (1.5 mm), 967 N (1.0 mm) 674 N
(0.5 mm) iken feldspatik cam seramikte bu oran 1.5 mm 642 N ,1.0 mm
724 N ve 0.5 mm 530 N olmuştur.
Bu nedenile çeşitli parametrelerde (day,materyalliğin özelliği siman
çeşitiliğine ve siman aralığın etkisi v.b) tartışılmalıdır.
Feldispatik restorasyonlar için mutlak kırılma dayanımı
varyasyon aralığının 500 N civarında olduğu saptanırken, kaydedilen en düşük
değer 0,5 mm'lik basamak genişliğindedir. Kaydedilen en yüksek değer ise 1.0 mm
basamak genişliğindedir. Buna karşılık, lityum disilikat, yaklaşık 700 N
olduğundan daha geniş bir varyasyon aralığı sergilemiştir ve bunun için
kaydedilen maksimum değer, 1.5 mm basamak genişliğindedir. Bu nedenle basamak
genişliği LITH ta 700 N'yi aştığı için FSC'ye kıyasla daha geniş bir varyasyon
aralığı gösterdiği sonucuna varılırken, en az varyasyon FSC'de gözlenmiştir.
Bu çalışmada FSC'nin kırılma dayanımı için kaydedilen
değerlerin sırasıyla 0,5 mm, 1,0 mm ve 1,5 mm'lik basamak genişliği için 1831N,
2165N ve 1296N olduğu bulunmuştur. Buna karşılık lityum disilikatta sırası ile
basamak genişliği arttıkça 1378N (0.5 mm),
2487N (1.0 mm) ve 2721N (1.5 mm) değerlerde artmıştır. Genel olarak, kırılma
dayanıklığı değerinin, 0,5 mm basamak genişliğinde farklı olarak, FSC dizisine
kıyasla daha yüksek olduğu görülmektedir.
Bununla birlikte, sonuçların birbirine yakın olmaması
veya parametrik olmaması durumunda analiz sonuçlarına ulaşmak için Kruskal Wall
ve Man-Witny gibi diğer istatistiksel yöntemler uygulanacaktır. Parametrik
olmayan verilerde, aritmetik ortalama, istatistiksel hesaplamada kullanılmak
için ortanca(medyan) değer ile değiştirilmelidir.
Bu araştırmada, sonuçlar birbirine çok yakın
çıkmadığından, başka bir deyişle parametrik olmayan dağılıma yakın
olduklarından, sonuçların istatistiksel analizi için hem ortalama hem de medyan
değerleri hesaplanmış ve uygulanmıştır. Her iki değerlerinin tablo 12 ve 13 'deki
hem parametrik (ortalama) hem de parametrik olmayan (medyan) testlerde
birbirine oldukça yakın olduğu görülmektedir.
Birçok araştırma sonucuna göre yazarın onayladığı gibi, tüm seramik
restorasyonların kırılma direncine etki ettiği tespit edilen dört ana faktör
vardır, bunlar malzeme kalınlığı, restorasyon hazırlama yöntemi, restorasyon
tasarımı ve simantasyon olarak sıralanabilir (Schultheis ve ark., 2013). Bu
faktörlerin ideal kombinasyonu, tüm CAI CAD/CAM restorasyon materyallerinin
kırılma direncinin artmasına neden olacaktır (Rekow, 2006; Zimmermann ve ark.,
2017).
Çeşitli preperasyon dizayının zirkon kullanarak üretilen
restorasyonlar dan kırılma dayanımı üzerine geniş bir şekilde etkisinin olduğu
bildirilmiştir. Tam basamağın restorasyonun mekanik dayanımı ile dişeti için uyumlu
bir marjinal preparasyon geometrisinin dişeti sağlığı açısındanda kullanılması
önerilmiştir.
Bununla birlikte, geçen yüzyılın sonunda, Doyle ve
arkadaşları (1990), basamak genişliğinin hemen hemen tüm seramik kronların
yüzey kırılma direnci üzerindeki etkisini yeniden değerlendirmiştir ve 1.2 mm
tam basamaklı olarak dicor kronlardan üretilen ve metal day üzerine simanta
edilen restorasyonların ayni materyallerin üzerine chamfer dizaynlı basamak
restorasyonlara göre kırılma dayanımı daha yüksek olarak bulmuştur (Doyle vd,
1990 Al-Makramani vd 2011)'den alıntılanmıştır.
Buna göre Di-lorio ve ark., (2008), marjnal tasarımın
Procera All ceram kronlarının kırılma direncine etkisi konusundaki laboratuvar
çalışmalarında, Alumina kronların basamak genişliği ile kırılma direncinin
arasındaki ilişkinin varlığını açıkça göstermiştir. Ancak Di-lorio ve arkadaşları,
tam basamağın arka tek kron restorasyonunun biyomekanik performansını artırabileceğini
belirtmiştir.
Cho ve arkadaşları fiberle
güçlendirilmiş seramik içerikli kompozit kronların marjinal netliği ve kırılma
dayanımı üzerine çeşitli basamak sınırlarının etkisini kapsamlı bir şekilde
incelemişlerdir. Bu invitro çalışmada Ceromer/ FRC kronların kırılma dayanımı
çeşitli basamak sınırları ile değerlendirilmiştir. Çalışma sonuçlarına göre
shoulder basamaklı kronların marjinal adaptasyonu, chamfer basamaklı kronlara
göre daha iyi çıkmıştır. Bu çalışmada dört adet metal day ve iki farklı basamak
genişliği (0.9 mm ve 1.2 mm) ve shoulder, chamfer basamak tipi oluşturulmuştur.
Çalışma sonucu basamak tasarımına bakılmaksızın ortalama kırılma yükü 1646 N bulunmuştur
(Cho ve ark., 2004). Mevcut çalışmanın aksine shoulder tipi aynı basamak
genişliğine sahip (0.5 mm) kronlarda ortalama kırılma dayanımı LITH için 1527
N, ve FSC için 1873N bulunmuştur.
Jalalian ve Alataha 2010’da tam seramik
kronların kırılma direnci üzerine iki marjinal tasarımın (chamfer ve shoulder)
etkisini araştırıp incelenmişlerdir. Bununla birlikte bu araştırmacılar tam
seramik restorasyonların kırılma direncine iki marjinal tasarımın etkisini
incelemek için çalışmışlardır. Çalışma sonucu kırılma direnci chamfer basamaklı
örneklerde 610.18 N, shoulder basamaklı örneklerde ise 502 N çıkmıştır.
İstatiksel olarak iki grup arasında fark önemli bulundu, Alumina korların
marjinal tasarımı ile kırılma direnci arasındaki ilişki oldukça net çıkmıştır.
Shoulder basamak sınırı seçilmesine rağmen sonuç mevcut değerlere göre
kıyaslandığında düşük çıkmıştır. Bu sonuca göre chamfer basamak tasarımının
posterior tek alumina kronlarda biyomekanik özellikleri arttırdığı öne
sürülmüştür. Bu arada kırılmaya karşı dayanım direnci okluzal yüzeyin iyi uyumu
ile de artacağı bu çalışmada gösterilmiştir.
Jalalian ve arkadaşlarının (2011) de
yaptıkları çalışma, CAI CAD/CAM sistemi ile üretilen zirkonya kopinglerin
kırılma direncine preparasyon tasarımının etkisi üzerinedir. Bu invitro
çalışmanın amacı iki basamak tasarımın (chamfer ve shoulder) zirkonya
kopinglerin kırılma direnci üzerine etksini karşılaştırmaktı. Çalışma sonucunda
chamfer basamaklı restorasyonların kırılma direnci daha iyi bulundu, bunu da
chamfer basamağın eğimli yuvarlak iç açısına dolasıyla marjinal uyumun daha iyi
olmasına ve böylece gelen kuvvetleri daha iyi yaymasına bağladılar. Böyle bir
durum shoulder basamakta gözlemlenmemektedir. Sonuç olarak marjinal tasarım
kırılma direncini etkilemiştir. Bu bulgu, yürütülmekte olan araştırma ile
karşılaştırılabilir. Nitekim bizim çalışmamızın sonuçlarında en yüksek dayanım
değeri 1.5 mm basamak genişliğine sahip lityum disilikatlarda gözlemlenmiş,
basamak genişliği 0.5 mm’den 1mm’ e çıktıkça doğrusal olarak artmıştır (Tablo
10,11). Fakat feldspatik restorasyonlarda basamak genişliği 0.5 mm’den 1mm’e
çıktıkça dayanım artmış, 1.5 mm basamak genişliğinde ise azalmıştır.
Al makramani ve ekibinin 2011 de
yaptıkları çalışmada her ne kadar istatiksel olarak bu sonuç görülmese de
açıklamayı şu şekilde yapmaktadırlar; chamfer basamakla kıyaslandığında
shoulder basamakta aksiyal duvarlara daha az stres yoğunlaşmış olabilir.
Bununla birlikte seramik restoratif materyallerin dayanımı da detaylı bir
şekilde ele alınmış, Turkom Cera ve Procera all-Ceram’ın kırılma dirençleri
incelenmiştir. Araştırmalarında bu seramik kronlar çekilmiş dişlere rezin siman
ile yapıştırılmıştır. Araştırma sonucunda basamak tasarımının Turkom Cera
kronlarının kırılma dayanımı üzerine bir etkisinin olmadığını tespit etmişler,
shoulder ve chamfer basamak tasarımının arasında önemli bir farklılık
olmadığını rapor etmişlerdir.
Bunun yanında,bir başka çalışmada rezin
simanla yapıştırılan Dicor kronların kırılma direnci üzerinde basamak tasarımının
etkisinin olmadığı savunulmuştur (Malament ve Socransky,1999). Önceki
çalışmalarla birlikte Dicor kronların kırılma dayanımında basamak sınırının ve
yapıştırma ajanının etkisi gösterilmiştir. Buna karşın, Bernal vd 1993 yılında
yaptıkları açıklamada, basamak sınırının tipine göre kırılma dayanımında bir
fark gözlemlenmediği belirtilmiştir.
Son zamanlarda, farklı basamak sınırları
ile ilişkili olarak tam seramik restorasyonların dayanımı hakkında dünyanın
farklı yerlerindeki bir çok klinisyende endişe oluştuğu görülmektedir.
Cortellini ve arkadaşlarının (2014) yaptığı çalışmaya göre preslenerek
hazırlanmış lityum disilikat kronlar için invasiv basamak sınırı oluşturmaya
gerek olmayabilir çünkü basamak sınır tipi dayanımı etkilememektedir. Yükleme
siklusunden sonra knife edge ve geniş chamfer basamak sınırına sahip
abutmentler üzerine yapıştırılmış lityum disilikat kronların kırılma dayanımı
üzerine olan çalışmaları sonucunda önemli bir farklılık olmadığı tespit edildi.
Cortellini ve arkadaşlarının 2014
yılında yaptığı daha önceki araştırmaların aksine, Zhang ve arkadaşları 2016’da
protetik restorasyonların marjinal kalınlıklarının kırılma dayanımı üzerinde
daha önemli bir etkisinin olduğunu söylemişlerdir. Çalışmalarında yeni bir
restorasyon materyali olarak cam içerikli dental kron kullanılmış ve chamfer
tipi basamak genişliği 0.8 mm ve 1.2 mm ile kıyaslanmıştır.
İki farklı basamak tipine ilişkin lityum
disilikat kronların kırılma dayanımının değerlendirildiği çalışmada
abutmentlere adezivle yapıştırılmış örneklerin ortalama kırılma dayanımı
sonuçları knife edge basamaklı gruplarda 1655 ± 353 N, chamfer basamaklı
gruplarda 1618 ± 263 N bulunmuştur. Bu sonuca göre lityum disilikat restorasyon
materyali olarak kullanıldığında basamak tasarımının etkisinin olmadığı ortaya
çıkmıştır. Bununla birlikte genel olarak elde edilen değerler, mevcut çalışma
sonuçlarımıza kıyasla daha azdır. Shoulder 0.5 mm basamak genişliğinde bu değer
1378 N ± 674 iken, basamak genişliği 1.5 mm’e çıktığında bu değer 2809 N ±
967’a yükselmiştir. Sonuç olarak, başarısızlık oranları ve basamak tipleri
arasındaki ilişkiyi belirlemek için klinik çalışmalar takip edilmeye devam
edilmelidir.
Day materyalinin seçimi, protezlerin
kırılma direncinde restorasyon materyaline yüklenen maksimum kuvvetleri
etkileyebilir, Nemane ve arkadaşlarının 2015’te yaptıkları çalışmada
belirttikleri gibi, Gavelis GR ve arkadaşlarının (1981) yaptığı önceki invivo
çalışmalarının sonuçları arasındaki varyasyonun en önemli nedeninin döküm
değişkenliğinden kaynaklı olduğu ortaya çıkmıştır.
Günümüzde, basamak tasarımının seramik
restorasyonun kırılma oranlarını etkileyen ana faktörlerden biri olduğu
açıktır. Bu çalışmada Nemane ve arkadaşlarının (2015) önerdiği üzere chamfer
basamak yerine shoulder basamak tipi seçildi. Onların çalışmasında
restorasyonların okluzal uyumunun farklı basamak tasarımlardan etkileneceği öne
sürülmüştür ve chamfer basamak tipine göre diş kesiminde shoulder basamak tipi
daha fazla yüzey alanı sağladığı görülmüştür. Ekip bu çalışmalarında paslanmaz
çelik day kullanmışlar, çapını 10mm, yüksekliğini 6 mm olarak ayarlamışlardır,
kronlarını da full döküm metal şeklinde üretmişlerdir (Nemane ve ark., 2015).
Tam seramik restorasyonlar oral kavitede
her fonksiyonda kırılma ihtimali ile karşı karşıyadır (Al-Joboury and
Al-Rasheed, 2015; Dibner and Kelly, 2016), dolasıyla kırık gibi
komplikasyonları en aza indirmek için CAI CAD/CAM restorasyonları üzerine in
vitro çalışmalar yapılmıştır (Cho ve ark.,
2011; Anusavice ve ark., 2013a).
CAI CAD/CAM restorasyonlarının maksimum
kırılma direncini değerlendirmek için yapılan bir çalışmada, diş yapısına ve
şekline benzer, farklı day materyalleri kullanılmıştır (Zahran, ve ark., 2008;
Sağsoz, ve ark., 2016). Ancak her bir dişin farklı ebat ve mineralleşme
oranları, anatomik konfigürasyonu, farklı yaş evrelerinde pulpal ebat değişimi
ve oluşan iç çatlaklar nedeniyle doğal dişlere benzer bir standardizasyon elde
etmek imkan sız gibi görünmektedir. Ayrıca, çekilen dişin saklanması ve seçilen
dişlerin çekim nedenleri gibi doğal dişlerin kullanılması durumunda
incelemelerin sonuçları üzerinde etkisi olan birkaç başka parametre daha vardır
(Burk, 1999).
2011’de Kelly tam seramik restorasyonlar
üzerine uygun in vitro araştırmalar yapma konusunda bir takım önerilerde
bulunmuştur. Elastikiyet modülüsü dentine yakın day materyali kullanmak,
örnekleri kesim prensiplerine göre yapmak ve uygun klinik boyutlarda tam
seramik kronları üretmek bu öneriler arasındadır.
Bu çalışmanın laboratuar şartları
Kelly’nin tavsiyelerinden farklı olmasına rağmen, day materyalinin elastikiyet
modülüsü 218 GPa’ya yaklaşmıştır.
Çalışmada elastikiyet modülü 12GPa olan
doğal bir dişe göre 20 kat daha yüksektir. Çalışmanın sonuçları çekilmiş
dişlerde yakalanamayan standarizasyon sağlansın diye metal day tercih
edildilmiştır.
İnvitro kırma testlerinin sonucuna etki
eden diğer faktörler göz önünde bulundurulduğunda, invivo çalışmalarla
kıyaslandığında day materyali daha yüksek bir elastikiyet modülüsüne sahip
olması sebebiyle artı eksi sonuçlar elde edilir. Fakat tam seramiklerin iç
yüzeyinden ötürü alttaki day materyalinin elastikiyet modulusü dentine yakın
olduğunda yüksek makaslama kuvvetleri oluşurken tam tersine metal day
kullanılırsa alttaki metal dayın stabilitesinden kaynaklı daha düşük makaslama
kuvvetleri oluşur. Bu nedenle restorasyon altındaki diş yapısında
deformasyonlar oluşmakta, bu da restorasyon materyalinin dayanım değerini
etkilemektedir (Yucel ve ark., 2012).
Bu çalışmada basamak genişliklerinin
farklılıkları haricinde test sonuçlarını etkileyen tüm olumsuz faktörler göz
ardı edilmiştir. Dolasıyla sonuç değerleri etkileyecek herhangi bir faktör,
alttaki dayın kırılması gibi veya destekleyen yapının deformasyonu gibi olgular
görülmemiştir. Sonuç olarak LİTH ve FSC de maksimum kırılma değeri sırası ile
4518 N ve 3233 N çıkmıştır.
Bazı araştırmacılar, CAI CAD/CAM
restorasyon materyali olarak lityum disilikat kullandıkları çalışmalarında, day
materyalinin kırılma dayanımı üzerinde harhangi bir etki oluşturmadığını
söylemişlerdir. Rezin day, nikel-krom day ve dentin kullanılan çalışmalarda
monolitik kronların ortalama kırılma dayanım değerleri sırasıyla 595 N, 606 N,
ve 578 N çıkmıştır ki bu sonuçlar çalışmadaki 0.5 mm basamak genişliğine sahip
kronlarda çıkan en düşük kırılma değerinden 834 N daha azdır (Sağsoz ve ark.,
2016). Aksanın 2017’deki tez çalışmasında monolitik lityum disilikat kronların
titanyum abutmentler üzerine yapıştırdığı çalışmada maksimum ortalama kırılma
değeri 787.80 ± 120.95 N, titanyum altyapılı zirkonyum abutmentlerde 623.93 ±
97.44 N ve Bio HPP abutmentlerde 602.93 ± 121.03 N değerleri çıkmıştır. Bu
sonuçlar basamak genişlikleri 0.5 mm, 1mm ve 1.5 mm olan lityum disilikat
kronlarımızdan daha düşük medyan ve ortalama değerlerdir.
Aksine Sakoguchi ve ekibinin 2013
yaptığı çalışmada rezin day ve metal day üzerine kronları yapıştırmış, rezin
day kullanılan örneklerde daha yüksek kırılma direnci gözlemlemişlerdir. Yine
de diğer araştırmacılar doğal diş yapısını yansıtmadıktan sonra metal ya da
rezin day kullanmanın önemli olmadığını vurgulamışlardır (Kowon ve ark., 2013).
Buna göre, tam seramik restorasyonların
dayanımı sadece kullanılan materyalin kırılma direncine bağlı değildir. Diğer
araştırmacılar gibi Yeğinin de 2017’deki tez çalışması farklı restorasyon
materyallerinin alt yapı üzerindeki stres dağılımı üzerinedir. Monolitik lityum
disilikat kronlar, sonlu elemanlar analizinde (FEM) incelendiğinde restoratif
materyal tipinin alttaki implant parçaları üzerindeki stres dağılımına etki
etmediği sonucuna varmıştır. Lityum disilikattan yapılmış monolitik
restorasyonların implant ve kemik dokusu üzerindeki stresi azalttığı bulunmuş
ve ortalama kırılma dayanım değeri 2891.88 N ± 410.12 ile sonuçlanmıştır. Bu
sonuç çalışmamızda basamak genişliği 1.5 mm olan lityum disilikat kronların
ortalama kırılma dayanım değerine 2721 N ± 967
sayısal olarak yakın çıkmıştır.
Aynı şekilde, Jager vd. 2005, tasarım
parametrelerinin sonlu elemanlar analizi (FEA) üzerindeki etkisini incelemiş, CAI
CAD/CAM ile üretilen seramik kronlarda stres dağılımını belirlemiş ve farklı
basamak sınırıyla birlikte siman aralığının olabildiğince ince olması
gerektiğini böylece tam seramik kronların direncinin ve uzun ömürlülüğünün
artabileceğini öne sürmüşlerdir. Ayrıca, arka bölgedeki tam seramik kron için
spesifik tasarım kurallarına uyulması gerektiğini belirtmişlerdir. Tam seramik
restorasyonlarda bir tasarım rehberi geliştirebilmek için FEA’nın CAI CAD/CAM
verilerini kullanarak başarılı bir araç olabileceği gösterilmiştir.
Kron simantasyonu sonrası pulpa nekrozu
restorasyon başarısızlığı açısından önemli bir faktördür (Decerle ve ark., 2014).
3D-FEA teknikleri kullanılarak kronların altındaki tahmini siman mikro
kırıkları, kron marjinlerinin tipi, siman tipi, siman kalınlığı, yükleme yönü
ve yükleme büyüklüğü üzerindeki etkisi test edilebilmektedir (Kamposiora ve ark.,
2001). Mikro kırılmaya yol açabilen yapıştırıcı simandaki stres seviyesi ve
dağılımı chamfer marjinlerde shoulder marjinlere göre daha yüksektir. Siman
kalınlığı stres seviyesini ve dağılımını düşük oranda etkilerken oblik
streslerin aksiyal streslerden daha büyük yük oluşturduğu rapor edilmiştir.
Komsara ve arkadaşları 2000, ise chamfer
basamak tasarımının daha büyük streslere sebep olduğunu söylemişlerdir. Sonuçta
simanlar mikro kırılma riski ile karşı karşıyadır ve bu da kron başarısızlığını
arttırır. Buna karşılık, cam iyonomer ve rezin simanının, diğerlerine kıyasla
mikro kırılmaya dirençli olması daha fazla mekanik özelliğe sahip olmasıyla
mümkündür.
Tam seramik restorasyonların marjinal
adaptasyonunda farklı kalınlıkların etkisinin dğerlendirildiği bir çalışmada,
Jalalian ve arkadaşları (2014), seramik kronlarda marjinal kor kalınlığının
artması ile marjinal aralığın azalabileceğini tespit etmişlerdir.
Marjinal aralığın artmasıyla restorasyon
materyalinin kırılma dayanımının azaldığı Maghrabi (2010) tarafından
bildirilmiştir. Konvansiyonel ölçü yöntemi yada farklı CAI CAD/CAM sistemi ile
alınan dijital ölçü yöntemleri olsun
klinik olarak kabul edilebilir marjinal aralık 120°’dir, (Renne ve ark., 2015).
Buna karşın, bu araştırma aynı zamanda
farklı marjinal kalınlıktaki monolitik bir restorasyon seçiminde, bir CAI
CAD/CAM restorasyon materyali olarak lityum disilikat kullanılması durumunda
kırılmaya karşı direncin büyük ölçüde arttığını ortaya koymuştur.
Habekost ve arkadaşlarının 2007 de rezin
simanın gerilme bağlanma dayanımı ve esneklik modülusu üzerine yaptığı in vitro
bir çalışmada, rezin simanın mekanik özelliklerinin seramik inleyle restore
edilmiş dişlerin kırılma direncini etkileyebileceğini göstermişlerdir. Daha
yüksek elastik modülüse sahip simanların restorasyon başarısızlığında daha iyi
bir direnç gösterdiği bulunmuştur. Feldspatik cam seramiklerde rezin simanın
kullanılması restorasyonun başarısı açısından gerekli bir faktördür. Bu nedenle
restorasyondan alttaki rezin simana kuvvet iletimi, asit uygulamasına bağlı
restorasyon materyalinde oluşan çatlakların ilerlemesini azaltmak için yüksek
esneklik modulusune sahip simanların kullanımı daha iyi bir kırılma direnci
göstermesini sağlayacaktır.
Bindl ve arkadaşları (2006)
hazırladıkları hibrit kompozit dayların elastikiyet modulusunu (5.2-19.3 GPa)
doğal dişlerin elastikiyet modulusune (11.5 GPa) yakın hazırlamışlardır.
Çalışmalarında uniform bir şekilde kron kalınlığı 1.5 mm olan monolitik lityum
disilikat ve feldspatik cam seramik kronlar üretip üç farklı siman ile
yapıştırarak kırılma dayanımlarını incelemişlerdir. Çalışma sonucunda lityum
disilikat kronlar çinkofosfat simanla yapıştırıldığında ortalama kırılma
dayanımları 2082 N, rezin simanla (Panavia F2) yapıştırıldığında 2389 N
çıkmıştır. Feldspatik cam seramik kronlarda ise çinkofosfat simanla
yapıştırıldığında ortalama kırılma dayanım değeri 1270 N iken, rezin simanda
yapıştırıldığında bu değer 2392 N’a yükselmiştir.
Bu çalışmada Panavia 5 rezin siman
kullanıldı, lityum disilikat ve feldspatik cam seramik kronlarda basamak
genişliğinin 1.5 mm olduğu gruplarda ortalama kırılma dayanım değerleri
sırasıyla 2721 N ve 1296 N çıkmıştır.
Adesiv bonding tekniklerinin
geliştirilmesiyle seramik restorasyonların iç yüzeyindeki küçük çatlaklar
doldurularak seramiklerin dayanımı arttırılabilmektedir. Silika esaslı
seramiklerin asitleme sonrası silanlanmasıyla seramik-rezin bağlantısı başarılı
bir şekilde artar (Nejatidanesh ve ark., 2015). Feldspatik cam seramiklerin
milleme sonrası elastikiyet modulusu 45 ±5 GPa iken, lityum disilikat
seramiklerin kristalizasyon sonrası elastikiyet modulusu 95 ± 5 GPa’dır.
Seramiklerin elastikiyet özellikleri kompozisyonlarından ve hazırlanma
süreçlerinden etkilenmektedir, dolasıyla bu farklılık diş ve restorasyon
arasındaki bağlantıda stres birikimini etkiler. Restorasyonların düşük
elastikiyet moduluse sahip olması bağlantı arayüzünde yüksek stres yoğunlaşmasına
neden olmaktadır (Anusavice ve ark., 2013b).
Tez çalışmasında farklı siman
kalınlıkları ile üç farklı materyalin kırılma dayanımını inceleyen Vurgeç Atatürk
üniversitesi, 2016, çalışma sonucunda siman kalınlığının 50µm olduğu gruplarda
kırılma dayanımının arttığını, siman kalınlığının 200µm olduğu gruplarda ise
dayanımın azaldığını tespit etmiştir.
CAI CAD/CAM restorasyonlarının
uyumundaki farklılıklar CAI CAD/CAM sistemlerinin dijital tasarımdaki aralık
oluşturma parametreleri ile ilgili olduğu 2016’da diğer araştırmacılar
tarafından kanıtlanmıştır (Brenes ve ark., 2016). Dolasıyla CAI CAD/CAM restorasyonlarla
yakalanan marjinal uyum
konvansiyonellerde olduğu gibi klinik olarak kabul edilebilirdir
(Abdul-Azim ve ark., 2015). Klinik çalışmaların sayılı olması, farklı CAI
CAD/CAM sistemleri arasındaki sonuçların ve protokol çeşitliliği kesin sonuç
elde edilmesine izin vermemektedir.
Okluzal ve lateral kuvvetlere karşı
meydana gelen kırıklar, klinik pratiğinde seramik restorasyonlarda karşılaşılan
ana problemlerden biridir (Qilo ve ark. 2016), yürüttükleri invitro çalışmada,
monolitik ve tabakakalı zirkonya kronların kırılma yükünü karşılaştırmıştır.
Test grupları arasında kırık tipleri ve kırık yüklerinde önemli farklılıklar
elde edilmiştir. Servikal kole kısmında daha yüksek yük oluştuğu
gözlemlenmiştir. Monolitik zirkonya kronlarda, alt yapı olarak hazırlanan
zirkonya kronlara göre yük dağılımı daha düşük çıkmıştır. Bu sonuçlara göre
kronların kırılma yüküne marjinal tasarım etki ettiği gibi kron duvar
kalınlıkları da etki etmektedir (Anusavice ve ark., 2013a; Øilo ve ark., 2016).
Metalik olmayan kronlarda görülen
kırıklarda, kırık orjini genel olarak kronun iç yüzündeki defektlerden ilerler.
Nemli ortamda çatlaklar daha da büyüyür. Seramik materyaller germe streslerine
karşı hassastır, dolasıyla yüzeysel defekt ve iç boşluk varlığında mekanik
direnç ciddi oranda etkilenir. Bu fenomen, restorasyonun marjinal tasarımı,
rezidüel gelişen stresler, uygulanan yükün büyüklüğü, yönü ve sıklığı,
restorasyon bileşenlerinin elastikiyet modülü, restorasyon-siman arayüzey
defektleri ve ağız içi ortamı gibi faktörlerden etkilenebilir.
Koştur (2016) tezinde üç farklı
materyali (hibrit seramik, rezin seramik ve zirkonyum) üç farklı kalınlıkla (0.5
mm, 1.0 mm, 1.5 mm) kıyaslayarak restorasyonların artan kalınlığı ile kırılma
dayanımının da artacağını söylemiştir. Zimmerman ve arkadaşları da (2017)
lityum disilikat ve feldspatik cam seramikler üzerinde çalışırken aynı hipotezi
kanıtladılar, ki bu hipotez Sorrentino ve diğer araştırmacıların (2016)
bulduklarından tamamen farklıydı. Buna göre CAI CAD/CAM monolitik kronların
kırılma direnciyle ilişkili okluzal kalınlıklarının arka bölgede ve 0.5 mm
kalınlıkta bile olsa okluzal kuvvetlere dayanabileceği savunuluyordu.
Genel olarak daha önceki çalışmalarda
restorasyonların oklüzal veya yan duvarı
için belirlenen kalınlık 1.5 mm veya bunun altındadır (Magne ve
diğerleri, 2015; Zimmermann ve diğerleri, 2017) ve çalışma sonucu elde edilen
değerler genel olarak 1000 N'nin altında idi. Hatta bazı örneklerde sonuçların
50 N'ye bile düştüğü görüldü. Mevcut araştırmamızda okluzal ve yan duvar
kalınlığı 2 mm olarak belirlendi. Bu kalınlık (2 mm), Vichi ve arkadaşları
tarafından 2000 yılında, lityum disilikat restorasyonların altındaki diş
renklenmelerini kapatmak için estetik amaçla önerildi. Çalışmada uygulanan bu
kalınlık, diğer çalışmaların aksine daha yüksek bir direnç değeri göstermiştir.
Aslına bakılırsa önerilen bu kalınlığın (2 mm) implant üstü restorasyonlar için
de oldukça uygun olduğu söylenebilir.
Shahrbaf ve arkadaşları (2014), dişlerin
kronlanmasında düz okluzal preparasyon tasarımı ile en yüksek kırılma dayanımı
sonucunu elde etmişlerdir. Maksiler
ikinci premolar dişler kullanılan çalışmada standart anatomik diş kesimi ve düz
okluzal tabla oluşturularak tam seramik restorasyonlar hazırlandı. Ayrıca bu
çalışmada CEREC 3 CAI CAD/CAM sistemi ve feldspatik cam seramik CAI CAD/CAM
materyali kullanıldı. Mevcut çalışmada benzer şekilde düz okluzal tablaya sahip
nikel-krom daylar, CEREC 4 CAI CAD/CAM sistemi ve feldspatik cam seramik ile
lityum disilikat CAI CAD/CAM seramikleri kullanıldı. Çalışma sonucunda her iki
materyalden beklenilenden daha yüksek kırılma direnci elde edilmiştir.
Abdullah ve Ibraheem (2017)
araştırmalarında, düz oklüzal restorasyon ile shoulder basamak hazırlığının
derin chamfer basamağa göre daha iyi sonuçlar verdiğini söylemişlerdir
(Abdullah ve Ibraheem, 2017).
Tam seramik restorasyonlar için 3-D CAI
CAD/CAM dental teknolojisini kullanmak birçok avantaj sağlamaktadır. Klinik
çalışmalar, konvansiyonel restorasyonlara göre CAI CAD/CAM restorasyonların
marjinal uyumunun daha net olduğunu gösterse de CAI CAD/CAM ile restorasyonları
üretmek hala kompleks bir uğraştır ve deneyim, bilgi ve beceri gerektirmektedir
(Azuma ve ark., 2017).
2002 yılında Mou ve ark. Cerec
sistemlerindeki gelişmelere değinmişlerdir. Buna göre Cerec 2 ve 3 sistemler,
Cerec 1 de görülen çözünürlük ve milleme hassasiyetindeki problemlerin
üstesinden gelerek geliştirilmiş ve dolasıyla Cerec restorasyonların marjinal
doğruluğu arttırılmıştır. Bununla birlikte, zincirleme çalışma ilkesi hem Cerec
2 hem de Cerec 3'ün bir özelliği olmaya devam etmektedir. Mormann, 2006'da Cerec 2 ile anterior
kronlarda internal aralığı 141 ± 21 olarak hesaplamışlardır. Ancak internal
uyum, Cerec restorasyonların zayıf noktası olmaya devam etmektedir. Çünkü
restorasyonların bu internal konfigürasyonu Cerec kamerasından taranan
görüntülere bağlıdır ve komşu dokuların yansıması da kaçınılmaz görünmektedir. Bir
çok araştıranın sonucune göre CAI CAD/CAM le üretilen tam seramik
restorasyonlar için 360 derece shoulder ya da chamfer basamak hazırlanması
gereklidir (Beuer ve ark., 2008).
2017 yılında Güleç tez çalışmasında
yüksek elastikiyet modulüsüne ve mekanik özelliklere sahip materyallerin yüksek
kırılma dayanımı gösterdiğini tespit etmiş, IPSe-max için yaklaşık 3098,4 N ± 667,
Vita Enamic için ise 1978.71 N ± 364 bulmuştur. Çalışmada ise 1mm ve 1.5 mm
basamak genişliğine sahip lityum disilikat kronlarda ortalama kırılma dayanım
değeri sırasıyla 2489 ± 1100 N ve 2721 ± 967 N, feldispatik kronlar için ise
aynı basamak genişliklerinde sırasıyla 2028 ± 724 N ve 1296 ± 642 N çıkmıştır.
Çalışmanın sonuçlarından değinilmesi
gereken bir nokta, 4000 N’u aşan kırılma dayanımı değerlerinin elde edilmiş
olmasıdır. 1.5 mm’lik basamak genişliğine sahip lityum disilikat kronların
maksimum dayanımı 4518 N iken feldspatik cam seramik kronlarda bu değer 3233
N’u aşamamıştır. Birçok araştırmacının da değindiği gibi kırılma dayanımının
yükünde materyal tipinin etkisi olduğu, çalışmanın sonucunda da ortaya
çıkmıştır )Zahran ve ark., 2013).
Kronlardaki başarısızlığın klinik olarak
incelendiği bir çalışmada kırıkların, restorasyonların marjin kısmındaki
çatlaklardan başlayıp ilerlediği rapor edilmiştir (Øilo ve ark., 2014). Bir çok
invitro çalışmada ise krıkların, restorasyon materyalinin yüzeyi ile kuvvet
uygulanan yüzey arasında sürtünme etkisi ile oluştuğu tespit edilmiştir. Ağız
içi ortamı taklit etmek için birçok araştırmacı restorasyon yüzeyi ile kuvvet
uygulanan yüzey arasına bir bariyer (lastik yada alüminyum folyo) konulmasını
tavsiye eder, böylece yüzey boyunca kuvvetlerin yayılacağını düşünmüşlerdir
Bazı çalışmalarda restorasyon yüzeyi ile
uygulanan kuvvet arasında stres bariyeri olarak bir lastik yada alüminyum folyo
tabakası kullanılmıştır (Rammelsberg ve ark., 2000). Çalışmada böyle bir
bariyer kullandığımızda dayanma direnci umulmadık bir şekilde 5000 N’dan da
fazla artmıştır. Bu nedenle çalışmada böyle bir uygulama göz ardı edildi. Kırma
testi, kırıcı bir uç ile ( dörtgen piramit elmas uçlu) kırılma gerçekleşinceye
kadar yapıldı. Uygulanan yük ile kron yüzeyi arasında herhangi bir düzenleme
yapılmadan bile oldukça yüksek dayanım değerleri elde edildi.
Çalışmada yüksek dayanım değerlerinin
çıkmasında bu tür malzemelerin kullanılması gibi tüm bu faktörler de etki
etmektedir. Bununla birlikte çoğu araştırmacı önceki hipotezi desteklemek için
daha fazla klinik çalışmanın yapılması gerektiğini söylemişlerdir. Çalışmanın
sonuçları ise önceki çalışma ile uyumludur. Bu nedenle marjinal kalınlığa (0.5
mm,1.0 mm,1.5 mm) bakılmaksızın her iki materyal lityum disilikat ve feldspatik
cam seramik) için ortalama dayanım değerleri 1378 N ile 2721 N arasında
değişmiştir.
Çalışmada 1.5 mm basamak genişliğine
sahip lityum disilikat kronlarda diğer seramik kronlara göre kırılma dayanımı
oldukça iyi çıkmıştır. Ancak feldispatik kronlarda kalınlıkların değişmesi ile
ortalama kırılma dayanım değerleri farklı çıkmıştır, en yüksek değer basamak
genişliğinin 1.0 mm olduğu grupta gözlemlenmiştir. Lityum disilikat kronlarda
basamak genişliği 0.5 mm, 1.0 mm ve 1.5 mm’e arttıkça kırılma değerleri 1855 N’
den 2721 N’ a doğrusal olarak artmıştır. Bu iki materyalin kırılma dayanım
değerleri kıyaslandığında diyebiliriz ki en yüksek ve yeterli değerler 1.0 mm
basamak genişliğine sahip lityum disilikat kronlarda, en pik değer ise 1.5 mm
basamak genişliğinde elde edilmiştir. Aslında bu iki materyal arasındaki fark
önemli bulunmadı; basamak genişliğinin 0.5 mm olduğu iki grupta kırılma dayanım
değeri feldspatik cam seramik ve lityum disilikat kronlar için sırasıyla 1831 N
ve 1378 N çıkmıştır.
Elde edilen sonuçlar ortalama ve medyan
değerleri kullanılarak tablo ve grafiklerde gösterilmiş, sonuçlar her iki
durumda da hemen hemen birbirine yakın çıkmış ve aynı eğilimi göstermiştir.
Basamak genişliklerine ilişkin standart sapmada tahmin edilen değerler Şekil 49’de
gösterilmiştir.
Basamak genişliğinin, bu çalışmada ele
alınan iki malzeme grubunun kırılma direnci üzerindeki etkisi, ortalama ve
medyan olarak ifade edildiğinde, basamak genişliğinin özellikle lityumda
kırılma için gereken kuvvetler üzerinde etkisinin olduğu açıkça görülmektedir.
Kullanılan iki materyalin ortalama ve medyan değeri şekil 48’de gösterilmiştir.
Basamak genişliği 0.5 mm ve 1.5 mm olan
Felspatik seramik kronların ortalama ve medyan değerleri kullanılarak kırılma
dayanımları kıyaslandığında, fark sırasıyla 577 N ile 707 N olarak görülmüştür.
Bu da feldspatik cam seramik kronlarda basamak kalınlığı ile ters bir ilişki
olduğunu gösterir.
Özetle, fark eğilimi, basamak genişliği
arttıkça kırılma dayanımı değerinin azaldığını göstermektedir. Bu FSC de
basamak genişliği 0.5 mm olan grup ile 1.5 mm basamak genişliğine sahip grup ve
1.0 mm basamak genişliğine sahip grup ile 1.5 mm basamak genişliğindeki grup
karşılaştırılınca dikkati çekmiştir.
Buna karşılık, ortalama veya medyan
değerlerinin kullanılmasına bakılmaksızın, araştırmamızda elde edilen
sonuçlarında 0.5 mm ve 1.0 mm basamak genişliğine sahip FSCler arasındaki
ilişkinin zıt olduğu bulundu.
Lityum disilikat kronlarda elde edilen
sonuçlara bakıldığında elde edilen varyasyonlarda istatiksel olarak bir fark
bulunmadı. Basamak genişliği arttıkça ortalama kırılma dayanımı da artmıştır,
bu değerler sırasıyla 0.5 mm, 1mm ve 1.5 mm için 1527 N, 2489 N, ve 2721 N’dur.
Bu artış eğilimi, medyan değerleri dikkate alındığında da fark edilebilir.
Aslına bakılırsa, 0.5 mm ile 1.0 mm
basamak genişliğine sahip lıtyum disilikat kronlar arasındaki kırılma
dayanımının ortalama değeri arasındaki fark 961 N, medyan değer dikkate alındığında ise 783 N'lik
bir değer kaydedildi. Aynı şekilde diğer iki grup arasındaki fark ise (1.0 mm
ve 1.5 mm) ortalama için 647 N ve medyan için ise 232 N olarak bulundu.
Bu nedenle, çalışmada lityum disilikat
kronlar için basamak genişliği ile kırılma mukavemeti arasında pozitif bir
ilişki bulundu (Şekil 44 ve Tablo 14) Bu, ortalama ve medyan değerlerin yanı
sıra maksimum ve minimum değerlerde de izlenmektedir.
Ayrıca 0.5 mm basamaklı FSC ten üretilen
restorasyonlar, 0.5 mm basamaklı lityum
disilikatlara gelen kuvvete karşı kıyaslandığında daha yüksek değerlere ulaşılmıştır.
Fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Nitekim, çalışmamızda basamak genişliği
dikkate alındığında, materyal tipinin CAI CAD/CAM restorasyonlarının kırılma
direnci üzerindeki etkisi özellikle de 1.5 mm basamak genişliğindeki kronlar
için, açık bir şekilde görülmüştür.
Aslında lityum disilikat kronlarda
basamak genişliği 1.0 mm’e yükseldiğinde,1.5 mm basamak genişliğine sahip
feldspatik cam seramik kronlarla kıyaslandığında, ortalama ve medyan dğerleri
için sırasıyla farklı değerler bulunmuştur (1192 N ve 1037) N. Lityum disilikat
kronlarda kırılma dayanım değeri 2721’den 2809 N’a yükseldiği durumda ve
basamak genişliğinin 0.5 mm’den 1.5 mm’e yükseldiği gruplarda bu fark 1431 N ve
1184 N’dur. Bu sonuca göre bir yandan lityum disilikatin daha dayanıklı bir
materyal olduğu görülürken diğer yandan basamak genişliği arttıkça dayanım
gücünün arttığını görmekteyiz.
Feldspatik cam seramik ile ilgili
değerlerin her zaman lityum disilikattan daha düşük olduğu açıktır. Buna
karşılık, kırılma dayanımının değişkenliği, basamak genişliği 1.0 mm olduğunda
daha fazladır. Genel olarak elde edilen değerler bu çalışmada kullanılan her
iki materyalde de basamak genişliği arttıkça artmıştır.
Kullanılan her iki materyal için minimum
sapma değeri 0.5 mm basamak genişliğinde, maksimum sapma değeri ise 1.0 mm
basamak genişliğinde kaydedildi.
1.5 mm marjinal kalınlıktaki feldspatik
seramiklerde en düşük ortalama dayanım değeri 1296 N ve en düşük medyan
dayanımı 1124 N çıkmıştır. 1.0 mm marjinal kalınlıkta ise en yüksek ortalama
dayanım değeri 2028 N ve en yüksek medyan değeri 1865 N çıkmıştır. Aksine
Lityum disilikat 0.5 mm marjinal kalınlıktaki kronlarda en düşük ortalama
dayanım değeri 1527 N ve en düşük medyan değer 1378 N ve 1.5 mm kalınlıkta ise
en yüksek ortalama dayanım değeri 2721 N, en yüksek medyan dayanım değeri 2803
N çıkmıştır. Bu ortalama üzerine, Lityum disilikat kronların Feldspatik cam
seramik kronlara göre daha dayanıklı olduğu ortaya çıkmıştır, tüm örnekler
arasında 1.5 mm marjinal kalınlığındaki Lityum disilikat kronlarda en yüksek
ortalama ve medyan dayanım değeri görülmüştür.
Her iki materyalde aynı marjinal
kalınlığa (1.5 mm) sahipken, lityum disilikat kronların dayanım değerinin
feldspatik cam seramik kronların dayanımının değerinin iki katından fazla
olduğu görülmüştür.
Her örnek için minimum değişkenlik
katsayı değeriyle ortalama en yüksek değeri Şekil 5’te kontrol edilerek
incelenebilir. Tüm örnekler arasında 1.5 mm basamak genişliğindeki Lityum
disilikat kronlar en yüksek dayanıma sahiptir.
Sonuç olarak;
1.
Litiyum disilikat seramik kronları söz konusu olduğunda,
maksimum kırılma dayanım ortalama değeri, 1.5 mm basamak genişiliği için 2721 ±
967 N olarak bulunmuş ve 1.0 mm basamak genişliğinde ise 2489 ± 1100 N'ye
düşmüştür, ardından basamak genişliği 0.5 mm’ye düştüğünde kırılma dayanım
değeri de 1527± 674 N’a düşmüştür. Bu sonuca göre lityum disilikat seramik
kronlarda basamak genişliği arttıkça, kırılma dayanımı da paralel olarak artar
.
2.
Feldispatik seramik kronlarda, kırılma dayanımı ortalama
değeri 1.0 mm basamak genişliği için 2028 ± 724 N, 0,5 mm basamak genişliği
için 873 ± 530 N ve en düşük ortalama değer 1296 ± 642 N, 1.5 mm basamak
genişliğine sahip kronlarda bulunmuştur. Sonuç olarak, kırılma dayanımı basamak
genişliğinin 0.5 mm'den 1.0 mm'ye artmasına parallel olarak artmış ve basamak
genişliğinin 1.5 mm’ye artmasıyla da aksine azalmıştır.
3.
İki seramik materyalinin karşılaştırılmasından elde
edilen verilere göre 95 ± 5 GPa elastik modülüsüne sahip lityum disilikat
seramikler bu çalışmada maksimum kırılma dayanım değeri olarak 4518 N
gösterirken, 45 ± 0.5 GPa elastik modulusüne sahip feldispatik cam seramikler
ise bu çalışmada minimum kırılma dayanımı değeri olarak 513 N göstermiştir. Bu
nedenle, her iki materyalin ortalama kırılma dayanımın değerleri arasında fark çıkmıştır.
4.
Her iki tip CAI CAD/CAMmateryali (Lityum disilikat ve
feldispat) estetik ve biyomekanik özelliklerine ek olarak, arka bölge için metal destekli restorasyonlara alternatif
olarak kabul edilebilir, mevcut
çalışmada gösterdikleri mekanik özellikleri ile ağız içinde okluzal kuvvetlere
dayanabileceği söylenebilir.
Çalışmanın
limitleri ve gelecekteki araştırmalar için öneriler;
Bu çalışmanın
sınırlamaları ve dijital diş hekimliği alanındaki modern yenilikler göz önünde
bulundurulduğunda gelecekte yapılacak çalışmalar modifiye edilerek
araştırmacıların sorularına daha net cevaplar bulunabilir. Bu çalışmada
çekilmiş insan dişi (standardizasyon maksimum ölçüde sağlanirise) ya da implant
abutmenti kullanılsa idi klinik şartlar daha iyi simüle edilebilirdi.
Farklı tipte digital ölçü
sistemlerinin doğruluğunu incelemek ve daha çok çeşit materyal kullanıp bunlar
arasında kıyaslama yapmak için araştırmalar yapılmalıdır.
Restorasyonların uzun süre kalıcılığının araştırılmasını
desteklemek ve hasta ile hekimin memnuniyetlerini kıyaslamak, uzun vadede
dikkate alınması gereken önemli hususlardandır. Bu inceleme gösteriyor ki, Van
Yüzüncü Yıl üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinin Protez Kliniğinde hem diş
hekimleri hem öğrenciler, lityum disilikat ve feldspatik cam seramik restorasyonlara aşinadır, bunun sonucunda
ortaya çıkan izlenim yüksek standartta ve kalitede ölçü alımı ve laboratuar
çalışması CAI CAD/CAM indirekt restorasyonlarla sağlanan final çalışmalar ile
hem hekimler hem de hastalar son derece başarılı sonuçlar almaktadırlar.
REFE